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団体扱自動車保険　見積フォーム

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◎お見積りに必要な書類

◆新規契約の場合：車検証のコピー
◆継続の場合：車検証のコピー、現在ご契約の保険証券　表・裏のコピー
※車検証について：令和５年１月以降の登録自動車（軽自動車は令和６年１月以降）から車検証が電子化（Ａ６サイズ）されております。
お見積りには、Ａ６サイズの電子車検証ではなく、Ａ４サイズの自動車検査証記録事項をお送りください。

お見積りを希望される会社にチェックしてください。（２社まで選択可）
チェックボックス ※必須
◆ご契約者について　※は必須項目です。
フリガナ ※必須
※例　ゴジョ　タロウ
お名前 ※必須
※例：互助　太郎
職員（会員）番号 ※必須
※例：012345
生年月日
年 月 日 
年齢 ※必須
歳
勤務先
※例：〇〇振興局　〇〇課
住所
〒 
連絡先 ※必須
　※連絡先の電話番号を下記へ入力してください。
電話番号 ※必須
メールアドレス ※必須


確認のため２回入力してください。
◆主に運転される方について
フリガナ
※ご契約者と同じ場合は入力不要
氏名
※ご契約者と同じ場合は入力不要
生年月日
年 月 日 ※ご契約者と同じ場合は入力不要
ご契約者との関係
免許証の色 ※必須
運転免許証の有効期限 ※必須
年 月 日 
◆その他
お車の主な使用目的 ※必須
年間を通じて月に平均１５日以上の使用頻度での判断となります。
お車を運転される方の範囲 ※必須
運転する一番若い方の生年月日
年 月 日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　同居のご家族で運転する一番若い方
現在の保険期間中の事故等 ※必須
保険料お支払方法
給料より天引きされます・
◆下記へ必要書類を添付してください。（添付できる最大容量は２ＭＢまでです。）
車検証
保険証券(表面）
保険証券(裏面）
お問い合わせ内容
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